Тромбоцитферез - Plateletpheresis

Тромбоцитферез
Пакет с кровью тромбоцитов.jpg
Пакет 250 мл недавно собранных тромбоцитов.
МКБ-10-ПК6A550Z2, 6A551Z2
МКБ-9-СМ99.05
MeSHD010983

Тромбоцитферез (точнее называется тромбоцитаферез или же тромбаферез, хотя эти имена используются редко) - это процесс сбора тромбоциты, чаще называемые тромбоцитами, компонент крови, участвующий в свертывание крови. Этот термин конкретно относится к методу сбора тромбоцитов, который выполняется устройством, используемым в донорство крови который отделяет тромбоциты и возвращает донору другие части крови. Переливание тромбоцитов может быть спасительной процедурой при предотвращении или лечении серьезных осложнений кровотечения и кровотечения у пациентов с нарушениями, проявляющимися как тромбоцитопения (низкое количество тромбоцитов) или дисфункция тромбоцитов. Этот процесс также можно использовать терапевтически для лечения заболеваний, приводящих к чрезвычайно высокому количеству тромбоцитов, таких как эссенциальный тромбоцитоз.

Переливание тромбоцитов

Переливание тромбоцитов традиционно вручаются тем, кто проходит химиотерапия лейкоз, множественная миелома, больные апластическая анемия, СПИД, гиперспленизм, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП), сепсис, пересадка костного мозга, лучевая терапия, трансплантация органа или операции, такие как сердечно-легочный обход. Следует избегать переливания тромбоцитов пациентам с тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП), потому что он может ухудшить неврологические симптомы и острую почечную недостаточность, предположительно из-за образования новых тромбов по мере потребления тромбоцитов. Его также следует избегать тем, у кого гепарин-индуцированная тромбоцитопения (HIT) или диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДИК).

Взрослым тромбоциты рекомендуются тем, у кого уровень ниже 10 000 / мкл, менее 20 000 / мкл, если устанавливается центральный венозный катетер, или менее 50 000 / мкл, если требуется люмбальная пункция или серьезное хирургическое вмешательство.[1]

Тромбоциты цельной крови

Тромбоциты, собранные с помощью аферез загар Американский Красный Крест центр пожертвований.

Не во всех переливаниях тромбоцитов используются тромбоциты, собранные с помощью автоматического афереза. Тромбоциты также можно отделить от пожертвованных цельная кровь собраны в традиционном донорство крови, но есть несколько преимуществ отделения тромбоцитов во время сбора. Первое преимущество состоит в том, что тромбоцитов цельной крови, иногда называемых «случайными» тромбоцитами, от одного донора недостаточно, чтобы дать дозу взрослому пациенту. Они должны быть объединены от нескольких доноров для создания одного переливания, а это усложняет обработку и увеличивает риск болезни которые могут передаваться через перелитую кровь, например Вирус иммунодефицита человека.[нужна цитата ]

Сбор тромбоцитов от одного донора также упрощает человеческий лейкоцитарный антиген (HLA), что повышает вероятность успешного переливания. Поскольку поиск даже одного совместимого донора для HLA-подходящих переливаний занимает много времени, возможность получить полную дозу от одного донора гораздо практичнее, чем поиск нескольких совместимых доноров.

Продукты тромбоцитфереза ​​также легче проверять на бактериальное загрязнение, ведущую причину смерти, связанной с переливанием крови.[нужна цитата ] Объединение тромбоцитов цельной крови часто выполняется в «открытой» системе, где контейнеры с тромбоцитами соединены таким образом, что тромбоциты могут подвергаться воздействию воздуха, а объединенные тромбоциты необходимо переливать немедленно, чтобы любое загрязнение не успевало разрастаться.

Проблемы с аферезом включают в себя расход оборудования, используемого для сбора. Тромбоциты цельной крови также не требуют дополнительного набора доноров, поскольку они могут быть получены из донорской крови, которая также используется для упакованные эритроциты и плазма составные части.

Тромбоцитопения из-за недостаточной продукции

В эту категорию входят пациенты, проходящие химиотерапию, пациенты с миелофтозная анемия, СПИД, или с апластическая анемия. По показаниям следует проводить переливания (один концентрат тромбафереза) до восстановления функции тромбоцитов, как правило, примерно два раза в неделю. Хирургическое кровотечение исключительно из-за тромбоцитопении возникает, когда тромбоциты <50 000 / мкл, в то время как спонтанное кровотечение возникает, когда тромбоциты <10 000 / мкл. У пациентов с тромбоцитопенией может развиться «сухое» кровотечение, то есть петехии и синяки Только. Они не пострадают от геморрагических событий со смертельным исходом, если сначала у них не будет обширного кровотечения слизистой оболочки или «влажного» кровотечения. Таким образом, у пациентов без кровотечения или только с «сухим» кровотечением порог переливания должен быть между 5000 и 10 000 / мкл. У пациентов с лихорадкой или другими факторами риска кровотечения следует использовать более консервативный порог 20 000 / мкл. У пациентов с активным кровотечением или до операции должно быть установлено пороговое значение 50 000 / мкл. Неподтвержденный, но полезный способ определить, выздоравливает ли пациент от тромбоцитопении, вызванной химиотерапией, - это измерить «сетчатые» тромбоциты или молодые тромбоциты, содержащие РНК, что означает, что у пациента начинают вырабатываться новые тромбоциты.

Иммунная тромбоцитопения

К этой категории относятся пациенты с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой или лекарственной тромбоцитопенией. Переливание тромбоцитов, как правило, не рекомендуется для этой группы пациентов, потому что основная причина связана с антителами, которые разрушают тромбоциты, поэтому любые вновь перелитые тромбоциты также будут разрушены. Переливание тромбоцитов может использоваться в ситуациях экстренного кровотечения, когда тромбоциты могут быть использованы организмом до того, как иммунная система их разрушит. Необходимо провести дополнительные исследования.

Измененные функции тромбоцитов

Нарушения функции тромбоцитов могут быть врожденными и приобретенными. Большинство этих расстройств легкие и могут поддаваться лечению десмопрессин (dDAVP). Переливание не обязательно. Однако с некоторыми более серьезными расстройствами, такими как Тромбастения Гланцмана может потребоваться переливание большого количества тромбоцитов. Число трансфузий можно уменьшить, если этим пациентам назначить рекомбинантный человеческий фактор VIIa, поскольку основной причиной являются антитела к гликопротеинам тромбоцитов IIb / IIIa.

Кардиопульмональное шунтирование

Кардиопульмональное шунтирование может привести к разрушению большой части тромбоцитов пациента и может привести к дисфункции оставшихся жизнеспособных тромбоцитов. Показания к переливанию у таких пациентов неоднозначны. Общие рекомендации рекомендуют не переливать пациентов профилактически, а только при сильном кровотечении, одновременно давая десмопрессин.

Медикаментозная дисфункция тромбоцитов

Наиболее распространенным из них является аспирин, и аналогичный класс наркотиков, НПВП. Другие антитромбоцитарные препараты обычно назначают пациентам с острыми коронарными синдромами, такими как клопидогрель и тиклопидин. Когда после приема этих препаратов проводится операция, кровотечение может быть серьезным. Переливание в этих обстоятельствах не является однозначным, и в таких случаях необходимо использовать клиническую оценку.

Ожидаемое увеличение тромбоцитов после переливания

Увеличение количества тромбоцитов, а также выживаемость тромбоцитов после переливания зависит от дозы введенных тромбоцитов и от площади поверхности тела пациента (BSA). Обычно эти значения меньше ожидаемых.

  • Скорректированный прирост количества тромбоцитов (CCI) = прирост тромбоцитов за один час x BSA (m2) / # введено тромбоцитов x 1011
  • Ожидаемое увеличение количества тромбоцитов (на мкл) = инфузированные тромбоциты x CCI / BSA (m2)

Теоретическое значение CCI составляет 20 000 / мкл, но клинически оно ближе к 10 000 / мкл. Если CCI меньше 5000 / мкл, говорят, что пациенты «невосприимчивы» к переливанию тромбоцитов.

Сбор тромбоцитов

Центрифужная машина с однолинейным картриджем. Собираем в данном случае «двойную единицу».

Разделение личности компоненты крови делается со специализированным центрифуга (видеть аферез ). Самые ранние ручные формы тромбафереза ​​выполняются путем отделения тромбоцитов из нескольких пакетов с цельная кровь собираются у доноров или продавцов крови. Поскольку каждый мешок с кровью (обычно 250 мл или 500 мл) содержит относительно небольшое количество тромбоцитов, для накопления может потребоваться до дюжины пакетов с кровью (обычно от 5 до 10 пакетов, в зависимости от размера пакетов с кровью и количества тромбоцитов каждого донора) единичная единица тромбоцитов (достаточно на одного пациента). Это значительно увеличивает риски переливания. Каждая единица тромбоцитов, выделенная из донорской цельной крови, называется «концентратом тромбоцитов».

Современный автоматический тромбаферез позволяет донорам крови отдавать часть своих тромбоцитов, сохраняя при этом красные кровяные тельца и хотя бы часть плазма крови. Таким образом, у донора обычно собирают не более трех единиц тромбоцитов за один прием. Большинство доноров пожертвуют «одиночную» или «двойную» единицу, однако количество «троек» увеличивается по мере набора более подходящих доноров.

Поскольку срок хранения тромбоцитов составляет всего 5 дней, всегда требуется больше доноров тромбоцитов. Некоторые центры проводят эксперименты с 7-дневными тромбоцитами, но это требует дополнительных испытаний, а отсутствие каких-либо консервантов означает, что продукт намного эффективнее в свежем виде.

Хотя в процессе также можно собирать эритроциты, многие организации по сдаче крови этого не делают, потому что человеческому организму требуется гораздо больше времени, чтобы восполнить их потерю. Кроме того, некоторые (но не все) центры откладывают дальнейшую сдачу тромбоцитов до тех пор, пока не будет восстановлено количество красных кровяных телец.

В большинстве случаев донору также возвращается плазма крови. Однако в местах, где есть оборудование для обработки плазмы, часть донорской плазмы также может быть собрана в отдельный пакет для крови (см. плазмаферез ). Например, в Австралии около 5,9 × 1011 тромбоциты и 580 мл плазмы могут быть взяты у донора весом 88 кг.

Лейкоредукция

Из-за их более высоких относительная плотность белые кровяные тельца собираются вместе с тромбоцитами как нежелательный компонент. Поскольку для выработки дозы тромбоцитов требуется до 3 литров цельной крови (количество пакетов с кровью), белые кровяные тельца от одного или нескольких доноров также будут собраны вместе с тромбоцитами. У мужчины весом 70 кг (154 фунта) всего около 6 литров крови. Если все случайно собранные лейкоциты перелить с тромбоцитами, могут возникнуть серьезные проблемы отторжения. Поэтому стандартной практикой является фильтрация лейкоцитов перед переливанием путем лейкоредукция.

При раннем переливании тромбоцитов использовался фильтр для удаления лейкоцитов во время переливания. На сборку оборудования у обученного человека уходит около 10 минут, и это не самый безопасный или самый эффективный способ фильтрации, поскольку живые белые кровяные тельца могут выделять цитокины во время хранения мертвые белые кровяные тельца могут распадаться на более мелкие фрагменты, которые все еще могут стимулировать опасную реакцию иммунной системы. Кроме того, простая фильтрация может привести к повышенному риску инфицирования и потере ценных тромбоцитов. Новые, более совершенные аппараты для тромбафереза ​​могут фильтровать лейкоциты во время разделения.

Например, с минимально приемлемой цельной кровью (лейкоциты: <10 000 / мм³; тромбоциты:> 150 000 / мм³) доза (3 × 1011) тромбоцитов приходится примерно на 2 × 1010 белые кровяные клетки. Это может серьезно навредить здоровью пациента. Доза тромбоцитов от одного донора, приготовленная с использованием новейших фильтров, может содержать всего 5 × 106 белые кровяные клетки.

Аферез

Существует два типа ручного афереза ​​тромбоцитов. Богатая тромбоцитами плазма (PRP) широко используется в Северной Америке и охристая шерсть (BC) более широко используется в Европе.

Плазму можно собирать одновременно со сдачей тромбоцитов.
Плазму можно собирать одновременно со сдачей тромбоцитов.

Тромбоциты являются клетками свертывания крови, и при сдаче часто попадают к онкологическим больным, потому что из-за химиотерапия многие больные раком не могут вырабатывать достаточно собственных тромбоцитов.

Основные принципы автоматического тромбоцита аферез такие же, как и в ручной процедуре, но вся процедура выполняется машиной с компьютерным управлением. Поскольку донорская кровь обрабатывается в стерильной одноразовой центрифуге, нежелательные компоненты можно безопасно вернуть донору. Это позволяет аппарату для афереза ​​повторять цикл вытяжки-центрифуги-возврата для получения большего количества тромбоцитов. Большая часть аппарата и длительность процесса сдачи крови означают, что большинство случаев сдачи тромбоцитов осуществляется в центрах крови, а не в мобильных центрах крови.

В каждой стране действуют свои правила, обеспечивающие безопасность как донора, так и получателя. В типичном своде правил донор тромбоцитов должен весить не менее 50 кг (110 фунтов) и иметь количество тромбоцитов не менее 150 x 10.9/ Л (150 000 тромбоцитов на мм³).[2]

Один блок имеет более 3 × 1011 тромбоциты. Следовательно, для производства одной единицы тромбоцитов требуется 2 литра крови с числом тромбоцитов 150 000 / мм³. У некоторых регулярных доноров количество тромбоцитов выше (более 300 000 / мм³); для этих доноров требуется всего около одного литра крови для получения единицы. Поскольку аппарат, используемый для выполнения процедуры, использует аспирацию для забора крови из тела донора, у некоторых людей, которые могут сдавать цельную кровь, вены могут быть слишком малы для сдачи тромбоцитов. Центры крови оценивают вены каждого донора перед сдачей крови.

Кровь составляет около 8% веса тела, поэтому донор весом 50 кг (110 фунтов) имеет около четырех литров крови. За один присест извлекается не более 50% тромбоцитов донора, и они могут быть восполнены организмом примерно за три дня.

Большинство новейших аппаратов для афереза ​​могут отделить максимальное количество тромбоцитов примерно за 60–120 минут в зависимости от состояния здоровья донора.

Донорство тромбоцитов

После короткого физический осмотр, донор помещается в комнату для донорства и садится на стул рядом с аппаратом. Техник очищает одну или обе руки йодом или другим дезинфицирующим средством и вставляет катетер в вена в руке. При некоторых процедурах используются обе руки: одна для взятия крови, а другая для ее возврата. Процесс занимает от одного до двух часов, пока кровь забирается в машину, смешанную с антикоагулянтом, таким как цитрат натрия, развернулся и вернулся к донору. Процедуры «двойной иглы» с использованием обеих рук обычно короче, поскольку кровь забирается и возвращается через разные катетеры; с помощью процедур «одной иглы» заданный объем отбирается и обрабатывается в первой части цикла и возвращается во второй части. Донорская кровь проходит многократные циклы забора и возврата.

Побочные эффекты донорства тромбоцитов обычно делятся на три категории: изменение артериального давления, проблемы с доступом к венам и влияние антикоагулянта на уровень кальция у донора. Изменения артериального давления иногда могут вызывать тошноту, усталость и головокружение. Проблемы с венозным доступом могут вызвать синяки, называемые гематома. Во время донорства запас кальция антацид таблетки обычно хранятся рядом, чтобы восполнить потерю кальция. Поскольку антикоагулянт работает, связываясь с кальций в крови донорский уровень кальция - и особенно активных ионов кальция - падает во время процесса донорства. Губы могут начать покалывать или может появиться металлический привкус; Поскольку кальций обеспечивает функционирование нервной системы, участки с плотными нервными окончаниями (например, губы) становятся уязвимыми, по крайней мере, во время процесса донорства. Необычно низкий уровень кальция может вызвать более серьезные проблемы, такие как обмороки, раздражение нервов.[нужна цитата ] и краткосрочные тетания. Такой острый гипокальциемия обычно происходит из-за низкого уровня кальция перед сдачей крови, усугубляемого антикоагулянтом. Гипокальциемию можно уменьшить, немного увеличив потребление кальция с пищей за несколько дней до сдачи крови. Серьезные проблемы возникают крайне редко, но донорам после афереза ​​обычно не дают спать во время длительного процесса донорства, чтобы их можно было контролировать.[нужна цитата ]

Помимо процедуры, сдача тромбоцитов отличается от сдачи крови во многих отношениях.

Во-первых, донор не должен принимать аспирин или другие анти-тромбоцит лекарства, такие как клопидогрель (Плавикс) от 36 до 72 часов до сдачи крови. (Рекомендации различаются в зависимости от центра крови.) Причина в том, что аспирин может предотвратить прилипание тромбоцитов к кровотечению из сгустка. Некоторые центры крови также запрещают прием любых НПВП (нестероидное противовоспалительное средство) за 36 часов до.

Во-вторых, обычно разрешается сдавать тромбоциты каждые 3–28 дней. Это резко контрастирует с донорством цельной крови, при котором период ожидания между сдачей крови составляет восемь недель (или больше). Таким образом, поскольку донорство тромбоцитов временно удаляет цельную кровь из организма, может потребоваться подождать восемь недель после сдачи цельной крови, чтобы сдать тромбоциты, хотя две недели более распространены. В США донору разрешено сдавать кровь только 24 раза в год, и он не может потерять за год больше красных кровяных телец или плазмы, чем от максимально допустимого количества сдач цельной крови.[3] В Индии, согласно критериям интервалов сдачи крови для афереза, согласно Министерству здравоохранения, после афереза ​​тромбоцитов / плазмы требуется интервал не менее 48 часов. Сдача крови не должна выполняться чаще 2 раз в неделю, а также должна быть ограничена до 24 раз в год.[4]

В-третьих, могут потребоваться дополнительные анализы, прежде чем стать донором впервые. Эти тесты могут установить количество тромбоцитов. Более новые автоматические аппараты для сфереза ​​тромбоцитов делают это в начале донорства и соответственно регулируют количество тромбоцитов, которые необходимо взять. Тесты также могут определить совместимость донора с конкретными получателями с помощью HLA (Человеческий лейкоцитарный антиген ) тест. Повторнородящие женщины могут быть исключены из числа доноров из-за повышенного ТРАЛИ риск. Эти тесты обычно не включают ничего, кроме взятия нескольких пробирок с кровью.

Неблагоприятные события

Гематома, вызванная смещением иглы во время сдачи тромбоцитов.
А гематома вызвано смещением иглы во время сдачи тромбоцитов.

Неблагоприятные условия, которые могут возникнуть при сдаче тромбоцитов: гипокальциемия, гематома формирование, и вазовагальный реакции. Риск возникновения этих состояний можно уменьшить или предотвратить путем обучения доноров перед сдачей крови и изменения конфигурации аппарата для афереза.[5]

Рубцевание вен

Повторная сдача тромбоцитов через короткие промежутки времени вызовет рубцевание места венепункции. Хотя с косметической точки зрения это практически незаметно, рубцы также возникают на самой вене, что затрудняет введение иглы в будущем. В анекдотических сообщениях говорится, что трение витамин Е масло (или внутренняя часть капсулы витамина Е) на месте венепункции может уменьшить рубцевание.[нужна цитата ] Однако исследование, проведенное Университет Майами Департамент Дерматология и кожная хирургия в 1999 г. не продемонстрировали положительного эффекта от местного применения витамина Е.[6]

Рубцевание вен также может вызвать проблемы при дальнейших попытках забора крови, например, при медицинских процедурах. Это может сбить с толку флеботомистов, которые могут подумать, что они пропустили вену из-за более высокого давления, необходимого для проникновения в рубцовую ткань.[нужна цитата ]

Смотрите также

Рекомендации

  1. ^ Кауфман, РМ; Джулбегович, Б; Gernsheimer, T; Клейнман, S; Tinmouth, AT; Capocelli, KE; Cipolle, MD; Кон, CS; Фунг, МК; Гроссман, Б.Дж.; Минц, Полицейский; Сесок-Пиццини, Д.А. Шандер, А; Стек, GE; Webert, KE; Weinstein, R; Welch, BG; Whitman, GJ; Вонг, ЕС; Тобиан, AA (11 ноября 2014 г.). «Переливание тромбоцитов: клиническое руководство AABB». Анналы внутренней медицины. 162 (3): 205–13. Дои:10.7326 / M14-1589. PMID  25383671.
  2. ^ «Критерии приема доноров». Получено 2008-02-25.
  3. ^ «Все, что вам нужно знать перед сдачей крови - Times of India». Таймс оф Индия. Получено 2020-05-16.
  4. ^ «Рекомендации по отбору доноров крови и направлению к специалистам» (PDF). Govt. Индии, Министерство здравоохранения и благополучия семьи, Национальная служба переливания крови. 11 октября 2017 г.
  5. ^ Гопал, Кумар Патидар; Ратти Рам Шарма; Нилам Марваха (2013-07-08). «Частота нежелательных явлений у доноров тромбоцитов в региональном центре переливания крови в Северной Индии». Наука о переливании и аферезе. 49 (2): 244–8. Дои:10.1016 / j.transci.2013.06.003. PMID  23830186. Получено 2013-09-19.
  6. ^ Бауманн Л.С., Спенсер Дж. (1999-04-25). «Влияние местного витамина Е на косметический вид шрамов». Дерматологическая хирургия. 25 (4): 311–5. Дои:10.1046 / j.1524-4725.1999.08223.x. PMID  10417589.

внешняя ссылка