Ишемия брыжейки - Mesenteric ischemia

Эта статья о ишемия тонкой кишки. Об ишемии толстой кишки см. ишемический колит.
Ишемия брыжейки
Другие именаБрыжеечная ишемия, заболевание мезентериальных сосудов
Ischemicbowel.PNG
Компьютерная томография (КТ) показывает расширенные петли тонкой кишки с утолщенными стенками (черная стрелка), данные, характерные для ишемической кишки из-за тромбоз из верхняя брыжеечная вена.
СпециальностьОбщая хирургия, сосудистая хирургия, гастроэнтерология
СимптомыОстрый: внезапная сильная боль[1]
Хронический: боль в животе после еды, непреднамеренная потеря веса, рвота[2][1]
Обычное начало> 60 лет[3]
ТипыОстрый, хронический[1]
Факторы рискаМерцательная аритмия, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, существование склонен к образованию тромбов, предыдущий инфаркт миокарда[2]
Диагностический методАнгиография, компьютерная томография[1]
УходСтентирование, лекарства для разрушения сгустка, хирургия[1][2]
Прогноз~ 80% риск смерти[3]
ЧастотаОстрый: 5 на 100 000 в год (развитые страны)[4]
Хронический: 1 на 100 000[5]

Ишемия брыжейки заболевание, при котором травма тонкий кишечник происходит из-за недостатка кровь поставка.[2] Это может произойти внезапно, известное как острая ишемия брыжейки, или постепенно, известное как хроническая ишемия брыжейки.[1] Острая форма заболевания часто проявляется внезапной сильной болью в животе и связана с высоким риском смерти.[1] Хроническая форма обычно проявляется постепенно. боль в животе после еды, непреднамеренная потеря веса, рвота, и страх перед едой.[1][2]

Факторы риска острой мезентериальной ишемии включают: мерцательная аритмия, сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, существование склонен к образованию тромбов, и предыдущие инфаркт миокарда.[2] Есть четыре механизма плохого кровотока: сгусток крови из другого места застревает в артерии, а новый сгусток крови, формирующийся в артерии, тромб образуется в верхняя брыжеечная вена, и недостаточный кровоток из-за низкое кровяное давление или спазмы артерий.[3][6] Хроническое заболевание - фактор риска острого заболевания.[7] Лучший метод диагностики - это ангиография, с участием компьютерная томография (CT) используется, когда он недоступен.[1]

Лечение острой ишемии может включать: стентирование или лекарства для разрушения сгустка предоставлено на месте препятствия интервенционная радиология.[1] Открытая операция может также использоваться для удаления или обхода непроходимости и может потребоваться для удаления любого умершего кишечника.[2] Если быстро не лечить, результаты часто бывают плохими.[1] Среди пострадавших даже после лечения риск смерти составляет от 70% до 90%.[3] Людям с хроническими заболеваниями операция шунтирования лечение выбора.[1] Тем, у кого тромбоз вены, можно лечить антикоагулянт такие как гепарин и варфарин с хирургическим вмешательством, если они не улучшаются.[2][8]

Острая брыжеечная ишемия поражает примерно пять из ста тысяч человек в год в развитом мире.[4] Хроническая мезентериальная ишемия поражает примерно одного человека на сто тысяч человек.[5] Большинство людей старше 60 лет.[3] Показатели примерно равны для мужчин и женщин одного возраста.[3] Мезентериальная ишемия впервые была описана в 1895 году.[1]

Признаки и симптомы

Описаны три прогрессирующие фазы брыжеечной ишемии, которые не всегда присутствуют и часто перекрываются:[9][10]

  • А гипер активный Сначала наступает стадия, при которой основными симптомами являются сильная боль в животе и выделение кровавого стула. Многие пациенты выздоравливают и не продвигаются дальше этой фазы.
  • А паралитический фаза может последовать, если ишемия продолжается; в этой фазе боль в животе становится более распространенной, живот становится более чувствительным на ощупь, а кишечник подвижность уменьшается, что приводит к вздутию живота, прекращению кровавого стула и отсутствию кишечных шумов при осмотре.
  • Наконец, шок Эта фаза может развиваться, когда жидкости начинают просачиваться через поврежденную слизистую толстой кишки. Это может привести к шок и Метаболический ацидоз с обезвоживание, низкое кровяное давление, быстрое сердцебиение, и путаница. Пациенты, которые переходят в эту фазу, часто находятся в критическом состоянии и нуждаются в интенсивная терапия.

Клинические данные

Симптомы мезентериальной ишемии различаются и могут быть острыми (особенно при эмболии).[11] подострый или хронический.[12]

В сериях случаев сообщается о распространенности клинических результатов и дается наилучшая доступная, но пристрастная оценка чувствительности клинических результатов.[13][14] В серии из 58 пациентов с ишемией брыжейки по смешанным причинам:[14]

Диагностическая эвристика

В отсутствие адекватных количественных исследований для постановки диагноза различные эвристики помогают в постановке диагноза:

  • Брыжеечную ишемию «следует подозревать, когда у людей, особенно у лиц с высоким риском острой брыжеечной ишемии, развивается сильная и стойкая абдоминальная боль, несоразмерная их абдоминальным проявлениям».[15], или просто, боль несоразмерна экзамену.
  • Относительно тромбоза или эмболии брыжеечной артерии: «присутствуют ранние симптомы, которые в 50% случаев относительно легкие в течение трех-четырех дней до обращения за медицинской помощью».[16]
  • Относительно тромбоза или эмболии брыжеечной артерии: «Любой пациент с аритмией, такой как фибрилляция предсердий, который жалуется на боль в животе, сильно подозревается в эмболизации верхней брыжеечной артерии, пока не будет доказано обратное».[16]
  • Относительно неокклюзивной ишемии кишечника: «Любой пациент, принимающий наперстянки и диуретики и жалующийся на боли в животе, должен считаться страдающим неокклюзионной ишемией, пока не будет доказано обратное».[16]

Диагностика

Раннюю ишемию брыжейки трудно диагностировать.[17] Также нужно различать ишемический колит, которая часто проходит сама по себе в результате более опасного для жизни состояния острой ишемии брыжейки тонкий кишечник.

Анализы крови

В серии из 58 пациентов с ишемией брыжейки по смешанным причинам:[14]

  • Количество лейкоцитов > 10,5 в 98% (вероятно, завышенная оценка, поскольку тестировалось только у 81% пациентов)
  • Молочная кислота повышен на 91% (вероятно, завышенная оценка, поскольку проверено только у 57% пациентов)

При очень ранней или очень обширной острой ишемии брыжейки повышенное количество лактата и лейкоцитов еще может отсутствовать. При обширной мезентериальной ишемии кишечник может быть ишемическим, но отделен от кровотока, так что побочные продукты ишемии еще не циркулируют.[18]

Во время эндоскопии

Для оценки достаточности доставки кислорода в толстую кишку использовался ряд устройств. Самые ранние устройства были основаны на тонометрии, и требовалось время, чтобы уравновесить и оценить pHi, примерно оценку локального CO.2 уровни. Первое устройство, одобренное FDA США (в 2004 г.), использовало спектроскопию видимого света для анализа уровней кислорода в капиллярах. Использование во время восстановления аневризмы аорты, обнаруженного, когда уровень кислорода в толстой кишке упал ниже допустимого уровня, что позволяет восстановление в режиме реального времени. В нескольких исследованиях специфичность составила 83% для хронической ишемии брыжейки и 90% или выше для острой ишемии толстой кишки с чувствительностью 71% -92%. Однако это устройство необходимо установить с помощью эндоскопии.[19][20][21]

Результаты гастроскопии могут включать отек слизистой оболочки желудка,[22] и гиперперистальтика.[23]

Результаты колоноскопии могут включать: хрупкую слизистую оболочку,[24] сегментарная эритема,[25] продольная язва,[26] и потеря хаустаций[27]

Обычный рентген

Простой Рентгеновские лучи часто нормальны или показывают неспецифические результаты.[28]

Компьютерная томография

Компьютерная томография (Компьютерная томография) часто используется.[29][30] Точность компьютерная томография зависит от наличия непроходимости тонкой кишки (SBO).[31]

SBO отсутствует

SBO присутствует

Первые выводы о компьютерная томография включают:

  • Отек брыжейки[29]
  • Расширение кишечника[29]
  • Утолщение стенки кишечника[29]
  • Брыжеечное скручивание[32]
  • Признаки инфаркта соседних солидных органов почек или селезенки, согласующиеся с феноменом сердечного эмболического душа

При эмболической острой ишемии брыжейки КТ-ангиография может иметь большое значение для диагностики и лечения. Он может выявить саму эмболу, застрявшую в верхней брыжеечной артерии, а также наличие или отсутствие дистальных ветвей брыжейки. [18]

Поздние выводы, указывающие на мертвую кишку, включают:

Ангиография

Поскольку причиной ишемии может быть эмболическая или тромботическая окклюзия мезентериальных сосудов или неокклюзионная ишемия, лучший способ дифференцировать этиологию - использовать ангиографию брыжейки. Несмотря на серьезный риск, ангиография дает возможность прямой инфузии вазодилататоров при неокклюзионной ишемии.[33]

Уход

Лечение брыжеечной ишемии зависит от причины и может быть медикаментозным или хирургическим. Однако, если кишечник некротизирован, единственным лечением является хирургическое удаление мертвых сегментов кишечника.

В неокклюзионная ишемия брыжейки при отсутствии закупорки артерий, снабжающих кишечник, лечение скорее медикаментозно, чем хирургически. Людей госпитализируют для реанимации с внутривенным введением жидкостей, тщательным мониторингом лабораторных анализов и оптимизацией сердечно-сосудистой функции. Декомпрессия трубки NG и антикоагуляция гепарина также могут использоваться для ограничения нагрузки на кишечник и оптимизации перфузии соответственно.

Хирургическая реваскуляризация остается методом выбора при брыжеечной ишемии, связанной с окклюзией сосудов, снабжающих кишечник, но тромболитическое лечение и интервенционные радиологические методы сосудов играют все более важную роль.[34]

Если ишемия прогрессировала до такой степени, что пораженные сегменты кишечника гангренозный, а резекция кишечника тех сегментов. Часто очевидно мертвые сегменты удаляются при первой операции, и планируется повторная операция для оценки пограничных сегментов, которые могут быть сохранены после реваскуляризации.[35]

Методы реваскуляризации

  • Открытая хирургическая тромбэктомия
  • Брыжеечный обходной анастомоз
  • Транс-бедренная антеградная ангиопластика брыжейки и стентирование
  • Открытое ретроградное стентирование мезентериальной ангиопластики
  • Транскатетерный тромболизис[18]

Прогноз

Прогноз зависит от своевременной диагностики (менее 12-24 часов и до гангрены).[36] и основная причина:[37]

  • венозный тромбоз: 32% смертность
  • артериальная эмболия: летальность 54%
  • артериальный тромбоз: 77% летальность
  • неокклюзионная ишемия: 73% смертность.

В случае своевременной диагностики и терапии острая ишемия брыжейки может быть обратимой.[38]

История

Острая брыжеечная ишемия была впервые описана в 1895 году, а хроническое заболевание - в 1940-х годах.[1] Хроническое заболевание первоначально было известно как абдоминальная ангина.[1]

Рекомендации

  1. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Бобадилла, JL (август 2013 г.). «Мезентериальная ишемия». Хирургические клиники Северной Америки. 93 (4): 925–40, ix. Дои:10.1016 / j.suc.2013.04.002. PMID  23885938.
  2. ^ а б c d е ж грамм час Йелон, Джей А. (2014). Гериатрическая травма и неотложная помощь (Издание Aufl.2014 г.). Нью-Йорк: Springer Verlag. п. 182. ISBN  9781461485018. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  3. ^ а б c d е ж Бритт, Л. (2012). Операция неотложной помощи (1-е изд.). Филадельфия: Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams & Wilkins. п. 621. ISBN  9781608314287. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  4. ^ а б Джеффри Д. Рубин (2012). КТ и МР-ангиография: комплексная оценка сосудов. Липпинкотт Уильямс и Уилкинс. п. 318. ISBN  9781469801834. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  5. ^ а б Густаво С. Одерич (2014). Заболевание мезентериальных сосудов: современная терапия. Springer. п. 105. ISBN  9781493918478. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  6. ^ Крегер, Марк А. (2013). Сосудистая медицина: спутник болезни сердца Браунвальда (2-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания: Эльзевьер / Сондерс. С. 323–324. ISBN  9781437729306. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  7. ^ Шринарасимхайя, Дж. (Апрель 2005 г.). «Хроническая мезентериальная ишемия». Лучшие практики и исследования. Клиническая гастроэнтерология. 19 (2): 283–95. Дои:10.1016 / j.bpg.2004.11.002. PMID  15833694.
  8. ^ Лиапис, К. (2007). Сосудистая хирургия. Берлин: Springer. п. 420. ISBN  9783540309567. В архиве из оригинала от 08.09.2017.
  9. ^ Боули, С.Дж., Брандт, Л.Дж., Вейт, Ф.Дж. (1978). «Ишемические расстройства кишечника». Курр Пробл Сург. 15 (4): 1–85. Дои:10.1016 / S0011-3840 (78) 80018-5. PMID  365467.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  10. ^ Хантер Дж., Гернси Дж. (1988). «Мезентериальная ишемия». Med Clin North Am. 72 (5): 1091–115. Дои:10.1016 / S0025-7125 (16) 30731-3. PMID  3045452.
  11. ^ Ольденбург, WA, Лау LL, Роденберг TJ, Эдмондс HJ, Burger CD (2004). «Острая мезентериальная ишемия: клинический обзор». Arch. Междунар. Med. 164 (10): 1054–62. Дои:10.1001 / archinte.164.10.1054. PMID  15159262.
  12. ^ Шрифт В.Е., Герман Р.Э., Лонгворт Д.Л. (1989). «Хронический тромбоз мезентериальных вен: сложная диагностика и лечение». Кливлендский медицинский журнал клиники. 56 (8): 823–8. Дои:10.3949 / ccjm.56.8.823. PMID  2691119.
  13. ^ Леви П.Дж., Краус М.М., Мэнни Дж. (1990). «Острая брыжеечная ишемия: улучшенные результаты - ретроспективный анализ девяноста двух пациентов». Хирургия. 107 (4): 372–80. PMID  2321134.
  14. ^ а б c Пак В.М., Гловицки П., Черри К.Дж., Халлетт Дж. В., Бауэр Т.К., Паннетон Дж. М., Шлек К., Ильструп Д, Хармсен WS, Ноэль AA (2002). «Современное лечение острой ишемии брыжейки: факторы, связанные с выживаемостью». J. Vasc. Surg. 35 (3): 445–52. Дои:10.1067 / мва.2002.120373. PMID  11877691.CS1 maint: несколько имен: список авторов (ссылка на сайт)
  15. ^ «Заявление о медицинской позиции Американской гастроэнтерологической ассоциации: рекомендации по ишемии кишечника». Гастроэнтерология. 118 (5): 951–3. Май 2000 г. Дои:10.1016 / с0016-5085 (00) 70182-х. PMID  10784595.
  16. ^ а б c Коп, Захари; Силен, Уильям (апрель 2005 г.). Ранняя диагностика острого живота Коупом (21-е изд.). Нью-Йорк: Oxford University Press. ISBN  978-0-19-517545-5. LCCN  2004058138. OCLC  56324163.
  17. ^ Evennett NJ, Петров MS, Mittal A, Windsor JA (июль 2009 г.). «Систематический обзор и объединенные оценки диагностической точности серологических маркеров кишечной ишемии». Мир J Surg. 33 (7): 1374–83. Дои:10.1007 / s00268-009-0074-7. PMID  19424744. S2CID  20115312.
  18. ^ а б c Сосудистая хирургия Резерфорда (Восьмое изд.). ISBN  978-1455753048.
  19. ^ Ли ES, Bass A, Arko FR и др. (2006). «Интраоперационное насыщение кислородом слизистой оболочки толстой кишки во время операции на аорте». Журнал хирургических исследований. 136 (1): 19–24. Дои:10.1016 / j.jss.2006.05.014. PMID  16978651.
  20. ^ Фридланд С., Бенарон Д., Куган С. и др. (2007). «Диагностика хронической ишемии брыжейки с помощью спектроскопии видимого света при эндоскопии». Гастроинтест Эндоск. 65 (2): 294–300. Дои:10.1016 / j.gie.2006.05.007. PMID  17137857.
  21. ^ Ли Е.С., Певек В.К., Линк Д.П. и др. (2008). «Использование T-stat для прогнозирования ишемии толстой кишки во время и после эндоваскулярного лечения аневризмы: отчет о болезни». J Vasc Surg. 47 (3): 632–634. Дои:10.1016 / j.jvs.2007.09.037. ЧВК  2707776. PMID  18295116.
  22. ^ Clair, Daniel G .; Бич, Джоселин М. (10 марта 2016 г.). Кэмпион, Эдвард В. (ред.). «Мезентериальная ишемия». Медицинский журнал Новой Англии. 374 (10): 959–968. Дои:10.1056 / NEJMra1503884. ISSN  0028-4793. PMID  26962730.
  23. ^ Обзор совета по гастроэнтерологии и гепатологии клиники Мэйо. Хаузер, Стивен К., Парди, Даррелл С., Потеруча, Джон Дж., Клиника Мэйо. (3-е изд.). Рочестер [Миннесота]: Научная пресса клиники Мэйо. 2008 г. ISBN  978-1-4200-9224-0. OCLC  285067394.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  24. ^ Коттон, Питер Б. (2003). Практическая эндоскопия желудочно-кишечного тракта: основы. Уильямс, Кристофер Б. (Кристофер Беверли) (5-е изд.). Мальден, Массачусетс: Blackwell Pub. ISBN  1-4051-0235-7. OCLC  50731401.
  25. ^ Принципы хирургии Шварца. Шварц, Сеймур И., 1928-, Бруникарди, Ф. Чарльз, Андерсен, Дана К., Биллиар, Тимоти Р., Данн, Дэвид Л., Хантер, Джон Г. (Десятое изд.). Нью-Йорк. 16 июля 2014 г. ISBN  978-0-07-179675-0. OCLC  855332914.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  26. ^ Хирургия толстой и прямой кишки Кормана. Корман, Марвин Л., 1939-, предшествовало: Корман, Марвин Л., 1939- ([Шестое издание] изд.). Филадельфия. ISBN  9781451111149. OCLC  820121142.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  27. ^ Учебник хирургии Сабистона: биологические основы современной хирургической практики. Таунсенд, Кортни М., младший, Бошамп, Р. Дэниэл, Эверс, Б. Марк, 1957 г., Маттокс, Кеннет Л., 1938 г. (20-е изд.). Филадельфия, Пенсильвания. 2017 г. ISBN  978-0-323-29987-9. OCLC  921338900.CS1 maint: другие (ссылка на сайт)
  28. ^ Смеруд М., Джонсон С., Стивенс Д. (1990). «Диагностика инфаркта кишечника: сравнение обычных снимков и компьютерной томографии в 23 случаях». AJR Am J Roentgenol. 154 (1): 99–103. Дои:10.2214 / ajr.154.1.2104734. PMID  2104734.
  29. ^ а б c d е Альперн М., Глейзер Г., Фрэнсис I (1988). «Ишемический или инфаркт кишечника: результаты КТ». Радиология. 166 (1 Пет 1): 149–52. Дои:10.1148 / радиология.166.1.3336673. PMID  3336673.
  30. ^ Таурель П., Деневиль М., Прадель Дж., Регент Д., Брюэль Дж. (1996). «Острая ишемия брыжейки: диагностика с помощью КТ с контрастным усилением» (PDF). Радиология. 199 (3): 632–6. Дои:10.1148 / радиология.199.3.8637978. PMID  8637978. Архивировано из оригинал (PDF) на 2008-02-27. Получено 2007-09-27.
  31. ^ Стонтон М, Мэлоун Д.Е. (2005). «Можно ли исключить острую мезентериальную ишемию с помощью компьютерной томографии? Критически оцененная тема |». Журнал канадской ассоциации радиологов. 56 (1): 9–12. PMID  15835585.
  32. ^ Перейра Дж. М., Сирлин С. Б., Пинто П. С., Джеффри Р. Б., Стелла Д. Л., Казола Г. (2004). «Непропорциональная жировая прослойка: полезный признак компьютерной томографии у пациентов с острой болью в животе». Радиография. 24 (3): 703–15. Дои:10.1148 / rg.243035084. PMID  15143223.
  33. ^ Као, Лилиан С. и Тэмми Ли. Предтестовая хирургия: предтестовая самооценка и обзор. Нью-Йорк: McGraw-Hill Medical, 2009.
  34. ^ Шринарасимхайя Дж (2003). «Диагностика и лечение ишемических расстройств кишечника». BMJ. 326 (7403): 1372–6. Дои:10.1136 / bmj.326.7403.1372. ЧВК  1126251. PMID  12816826.
  35. ^ Meng, X; Лю, L; Цзян, Х (август 2010 г.). «Показания и процедуры вторичной хирургии при острой ишемии брыжейки». Хирургия сегодня. 40 (8): 700–5. Дои:10.1007 / s00595-009-4140-4. PMID  20676851. S2CID  9926212.
  36. ^ Brandt, LJ; Боули, SJ (май 2000 г.). «Технический обзор AGA по кишечной ишемии. Американская желудочно-кишечная ассоциация». Гастроэнтерология. 118 (5): 954–968. Дои:10.1016 / s0016-5085 (00) 70183-1. PMID  10784596.
  37. ^ Шутс И.Г., Коффеман Г.И., Легемат Д.А., Леви М., ван Гулик Т.М. (2004). «Систематический обзор выживаемости после острой брыжеечной ишемии в зависимости от этиологии заболевания». Британский журнал хирургии. 91 (1): 17–27. Дои:10.1002 / bjs.4459. PMID  14716789. S2CID  23812099.
  38. ^ Нуццо, Александр; Коркос, Оливье (13 октября 2016 г.). «Обратимая острая ишемия брыжейки». Медицинский журнал Новой Англии. 375 (15): e31. Дои:10.1056 / NEJMicm1509318. PMID  27732829.

внешняя ссылка

Классификация
Внешние ресурсы