Трансплантация кишечника - Intestine transplantation

Трансплантация кишечника
ResectedIleum.jpg
Вырезанный больной подвздошная кишка. Предварительное удаление участков тонкой кишки для лечения предшественников состояний является основной причиной синдром короткой кишки (SBS), ведущая причина трансплантации кишечника.
Другие именаТрансплантация тонкой кишки
МКБ-9-СМ46.97

Трансплантация кишечника (трансплантация кишечника, или же трансплантация тонкой кишки) это хирургический замена из тонкий кишечник за хронический и острый случаи кишечных отказ. Хотя кишечную недостаточность часто можно лечить с помощью альтернативных методов лечения, таких как парентеральное питание (PN), осложнения, такие как PN-связанные болезнь печени и синдром короткой кишки может сделать трансплантацию единственным жизнеспособным вариантом. Один из самых редких видов орган трансплантация выполнена, трансплантация кишечника становится все более распространенной в качестве терапевтического варианта из-за улучшения иммуносупрессивные схемы, хирургическая техника, PN и клиническое ведение пациентов до и после трансплантации.

История

Трансплантация кишечника началась в 1959 году, когда бригада хирургов Университет Миннесоты под руководством Ричарда К. Лиллехея сообщили об успешной трансплантации тонкой кишки собакам. Пять лет спустя, в 1964 году, Ральф Детерлинг в Бостон предпринял попытку первой трансплантации кишечника человеку, хотя и безуспешно. В течение следующих двух десятилетий попытки трансплантации тонкой кишки людям терпели неудачу, и пациенты умирали от технических осложнений. сепсис, или же отторжение трансплантата. Однако открытие иммунодепрессанта циклоспорин В 1972 году произошла революция в области трансплантологии. Благодаря этому открытию в 1988 году Э. Дельц выполнил первую успешную трансплантацию кишечника в Германии, а вскоре и команды во Франции и Канаде. Трансплантация кишечника перестала быть экспериментальной процедурой, а стала терапией, спасающей жизнь. В 1990 году появился новый иммунодепрессант, такролимус, появился на рынке как превосходная альтернатива циклоспорину. За два десятилетия, прошедшие с тех пор, усилия по трансплантации кишечника значительно улучшились как по количеству, так и по результатам.[1][2]

Предтрансплантационная диагностика и синдром короткой кишки

Нарушение работы тонкой кишки может быть опасным для жизни из-за неспособности абсорбировать питательные вещества, жидкости, и электролиты от еды. Без этих незаменимых веществ и способности поддерживать энергетические балансы, гомеостаз не может поддерживаться и один прогноз будет мрачно. Причины кишечной недостаточности могут быть сложными с клинической точки зрения и могут возникать в результате сочетания пищевых, заразный, травматический, и метаболический осложнения, влияющие на обычные анатомия и физиология.[3] Многие основные состояния, которые служат предвестниками неудач, имеют генетическую или врожденную природу. Например, тяжелая воспаление, изъязвление, непроходимость кишечника, свищ, перфорация, или другие патологии болезнь Крона может серьезно нарушить функцию кишечника.[4] Несмотря на опасность, которую эти состояния могут представлять сами по себе, они могут привести к еще более серьезным осложнениям, которые потребуют замены пораженного кишечника. Единственной ведущей причиной трансплантации кишечника является поражение синдром короткой кишки, часто вторичное состояние какой-либо другой формы кишечного заболевания.[5][6] Синдром короткой кишки был причиной 73% трансплантаций кишечника в США в 2008 году, за ним следовали функциональные проблемы с кишечником в 15% и другие причины, составляющие 12% случаев.[7] Естественный SBS, к счастью, встречается редко, по оценкам, 3 случая на 100 000 рождений.[8] Хирургическое удаление является наиболее частой причиной, выполняемой для лечения различных заболеваний. гастроэнтерологический и врожденный такие состояния, как болезнь Крона, некротический энтероколит, мезентериальная ишемия, нарушение моторики, омфалоцеле /гастрошизис, опухоли, и заворот.[9]

Альтернативные методы лечения

Состав для парентерального питания по рецепту.

Независимо от основного состояния, потеря функции кишечника не обязательно требует трансплантации. Некоторые состояния, такие как некротический энтероколит или заворот, могут быть адекватно устранены с помощью других хирургических и нехирургических методов лечения, особенно если SBS никогда не развивается. Человек может получать питательные вещества внутривенно через PN, минуя пищу. потребление полностью и его последующие пищеварение. Долгосрочное выживание с SBS и без PN возможно с энтеральное питание, но этого недостаточно для многих пациентов, поскольку это зависит от способности оставшейся части кишечника адаптироваться и увеличивать свою абсорбционную способность.[3] Хотя это более сложно и дорого выполнять, любой человек может получить PN. Хотя PN может удовлетворить все потребности в энергии, жидкости и питательных веществах и может выполняться дома, качество жизни можно значительно уменьшить. В среднем введение ПП занимает от 10 до 16 часов, но может занять до 24. В течение этого времени повседневная жизнь может быть значительно затруднена из-за привязанности к IV насос.[5][10] В течение длительных периодов времени PN может привести к многочисленным заболеваниям, включая тяжелые. обезвоживание, катетер -зависимые инфекции и заболевания печени.[2][11] ПН-ассоциированное заболевание печени поражает до 50% пациентов в течение 5–7 лет, что коррелирует с уровнем смертности 2–50%.[11]

Другим альтернативным лечением трансплантата для пациентов с SBS является хирургическое удлинение кишечника с помощью либо серийная поперечная энтеропластика (ШАГ) или старше продольное удлинение кишечника и пошив (LILT) техника. Хотя обе процедуры способствуют увеличению длины примерно на 70%, STEP выглядит несколько более благоприятным с точки зрения более низкой смертности и прогрессирования до трансплантации.[12] Тем не менее, положительный прием любой процедуры может снизить уровень необходимого PN, а то и вовсе отказаться от его использования.[8][13]

Показания

Есть четыре Medicare и Медикейд -одобренный показания для трансплантации кишечника: потеря двух из шести основных путей венозный доступ, несколько серий катетер -ассоциированный опасный для жизни сепсис, нарушения жидкости и электролитов на фоне максимальной медикаментозной терапии и PN-ассоциированное заболевание печени. Трансплантация также может быть выполнена, если рост и развитие педиатрический пациенту не следует, или в экстремальных обстоятельствах для пациентов с исключительно низким качеством жизни на PN.[14][15] Многопрофильная команда, состоящая из хирурги-трансплантологи, гастроэнтерологи, диетологи, анестезиологи, психиатры, финансовые представители и другие специалисты следует проконсультироваться, чтобы оценить план лечения и убедиться, что трансплантация - лучший вариант для пациента. Психологические Также следует провести подготовку для бригады трансплантологов и пациента. Раннее направление требует доверия между всеми сторонами, участвующими в операции, чтобы поспешное суждение не привело к преждевременной трансплантации.[11][16]

Другой абсолютные противопоказания к получению трансплантата кишечника относят наличие системный и невылеченные местные инфекции, злокачественный рак, тяжелые неврологическое нарушение, и суровый сердечный и / или легочная болезнь. Эти критерии аналогичны установленным руководящим принципам для трансплантации органов других типов.[17] ВИЧ-инфекция - это относительное противопоказание для трансплантации кишечника; в отчаянии терминальные пациенты могут принять трансплантат от ВИЧ-положительного донора, если они готовы подвергнуться риску заражения ВИЧ.[14]

Типы пересадки

Существует три основных типа трансплантации кишечника: изолированный кишечник. прививать, комбинированный трансплантат кишечник-печень и поливисцеральный трансплантат, в котором другие брюшной также могут быть пересажены органы. В самом простом и распространенном трансплантате, изолированном кишечном трансплантате, только участки тощая кишка и подвздошная кишка пересаживаются.[18] Они выполняются при отсутствии печеночной недостаточности. В случае тяжелого нарушения функции печени из-за PN, фермент недостаточность или другие основные факторы, печень может быть пересажена вместе с кишечником. В поливисцеральном трансплантате желудок, двенадцатиперстная кишка, поджелудочная железа, и / или двоеточие может быть включен в трансплантат. Мультивисцеральные трансплантаты рассматриваются, когда основное заболевание значительно влияет на другие части пищеварительной системы, например внутрибрюшные опухоли, которые еще не сформировались. метастазированный, обширная венозная тромбоз или же артериальный ишемия из брыжейка, и синдромы моторики.[11][17]

Предоперационный период

Пожертвовано кишечник, как и все органы, должен быть сопоставлен с реципиентом до выздоровления, чтобы подготовить его или ее и минимизировать время, которое орган проводит вне тело.[5] Потенциальные получатели размещаются на Международный регистр трансплантации кишечника (ITR), где они способствуют растущему пониманию в мире трансплантации кишечника. Перед проведением трансплантации необходимо сначала определить местонахождение органа. В Соединенных Штатах сопоставление всех органов координируется Объединенная сеть обмена органами (UNOS). Стандартный кишечный донор умер с диагнозом: смерть мозга.[19] С точки зрения результатов трансплантации доноры с мертвым мозгом намного предпочтительнее доноров, перенесших сердечно-легочная смерть. Если дыханию может помочь вентилятор доноры с мертвым мозгом могут демонстрировать ремонтопригодные сердечный, эндокринный, и выделительный функция. При надлежащем управлении продолжение кровоток а метаболизм организма позволяет получать более здоровые органы и дополнительное время для подготовки реципиентов к трансплантации.[20] Кроме того, возможно восстановление терминального отдела подвздошной кишки от живых доноров.,[21] и лапароскопическая техника разрабатывается для получения ограниченных участков тонкой кишки от живых доноров.[22] При определении совпадений потенциальных доноров и реципиентов важными характеристиками являются размер донора, возраст, ткань качество и ABO и гистосовместимость.[11][21] Если кишечник слишком большой, его нельзя пересаживать молодым или маленьким пациентам. В идеале кишечник следует выбирать из доноров более легкого веса, чем предполагаемые реципиенты, чтобы обеспечить простое закрытие брюшной раны.[23] Если пациент слишком молод или слишком стар, он может оказаться недостаточно выносливым, чтобы пережить операцию и период восстановления.[11] Если донорский и реципиентный органы не соответствуют требованиям совместимости, угроза отторжение органа телом почти наверняка.

Отторжение органа - досадное обстоятельство хозяина иммунная система распознавание пересаженного органа как чужеродного. Это наиболее заметное осложнение, с которым сталкиваются реципиенты трансплантата. Через Рецепторы Т-клеток, Т-лимфоциты способны различать «я» и «не-я», распознавая человеческие лейкоцитарные антигены (HLA) привязан к главный комплекс гистосовместимости (MHC) белок расположен на поверхности органа клетки. После идентификации как чужеродная иммунная система начинает разрушать трансплантированную ткань. В панель реактивного антитела (PRA) тест измеряет долю населения, на которую реципиент будет реагировать через уже существующие антитела различным HLA антигены; другими словами, насколько вероятно, что пациент резко откажется от нового трансплантата. Следовательно, важно, чтобы статусы HLA и PRA были проверены и продемонстрировали низкую иммунореактивность пациента по отношению к трансплантату.[2][21][24] В некоторых случаях получатель может страдать от болезнь трансплантат против хозяина, при котором клетки пересаженного органа атакуют клетки реципиента.[25]

Чтобы гарантировать надлежащую гистосовместимость, качество тканей и безопасность от инфекции, кровавая работа должны быть собраны и протестированы в лаборатории. В дополнение к типированию HLA и PRA, полный анализ крови (CBC), коагуляция профиль, полная метаболическая панель, и Группа крови АВО Тесты на определение должны проводиться как для донора, так и для реципиента.[2] АВО-несовместимые трансплантаты иногда могут быть выполнены очень молодым педиатрическим пациентам, поскольку их иммунная система еще не полностью развита, а смертность в листе ожидания остается высокой.[14] Дополнительно кровь сыворотка должно быть проверено за наличие вирусы, включая ВИЧ, гепатит Б и C, цитомегаловирус (CMV), и Вирус Эпштейна-Барра (EBV) антитела для предотвращения инфекции.[24] В частности, в системе с ослабленным иммунитетом, вызванной трансплантацией, эти вирусы могут нанести ущерб организму и стать чрезвычайно опасными, даже смертельными. Даже при здоровом физиологическом уровне, совместимости с ABO и HLA и отсутствии признаков бактериального, вирусного и грибковый инфекции, трансплантация органов не обходится без внеоперационного риска.[2]

Список ожидания и результаты пожертвований

Основная проблема, с которой сталкивается предприятие по трансплантации кишечника, - это удовлетворение потребности в трансплантируемом кишечнике, особенно в Соединенных Штатах, где проводится большинство трансплантаций кишечника.[9] Между закупкой и трансплантацией существует узкий временной интервал, когда любой орган остается жизнеспособным, и возникают логистические проблемы, связанные с объединением органа и реципиента. Во время извлечения органы, подлежащие извлечению, охлаждаются и перфузированный с консервационным раствором. Это замедляет активность органов и увеличивает время, в течение которого они остаются жизнеспособными для трансплантации.[2] Хотя охлаждение и перфузия могут увеличить продолжительность жизни кишечника на несколько часов, неудача все равно неизбежна, если не трансплантировать. Этот промежуток времени между охлаждением органа во время закупки и восстановлением физиологической температуры во время имплантации составляет холодное ишемическое время. Из-за чувствительности кишечника к ишемическому повреждению многие кишечники потенциальных доноров теряются из-за событий, последовавших за смертью и травмой мозга. Кроме того, необратимое повреждение кишечника наблюдается примерно через 5 часов холодной ишемии в виде слизистая оболочка повреждение и бактериальная транслокация за пределы желудочно-кишечный тракт. Следовательно, необходимо обеспечить выживание сердца и близость донора к реципиенту перед закупкой, чтобы органы не ждали слишком долго вне тела и без кровотока.[11] Существует не только отсутствие трансплантируемого кишечника, но и недостаток количества центров, способных выполнять сложную процедуру трансплантации. По состоянию на 2005 г.в мире всего 61 медицинский центр, способный выполнить трансплантацию кишечника.[9] Кроме того, многие маленькие дети, особенно с весом менее 5 кг, не может найти трансплантат из-за отсутствия доноров подходящего размера.[8]

Несмотря на эти проблемы, получение кишечника для трансплантации в США весьма вероятно. В 2008 году в списке ожидания трансплантации кишечника в США было 212 человек, 94% из которых были гражданами США.[7] Независимо от типа трансплантата более половины новых зарегистрированных пациентов достигли возраста 5 лет и младше. взрослые люди компрометируют следующую по численности когорту, за которой следуют педиатрические пациенты в возрасте 6 лет и старше. В 2008 г. этнический состав листа ожидания трансплантации кишечника составил 65% белый, 18% Чернить, 16% Латиноамериканец, 1% Азиатский, и 0,5% другие или смешанная раса, напоминающий демография американского населения в целом, за исключением азиатской когорты ниже среднего. Группы крови ABO также совпадали с общей популяцией: 31% A, 14% B, 5% AB и 50% O.[7] В 2004 году средний период ожидания трансплантации составлял 220 дней,[21] с медиана 142 суток в 2008 г.[7] Скорость добавления списка ожидания меняется из года в год; прирост увеличивался до 2006 года (с добавлением 317), но затем снизился в 2012 году (до 124 добавленных).[26] В 2007 году только 9% пациентов из списка ожидания в США умерли в ожидании трансплантации.[7] Смертность из списков ожидания достигла пика примерно в 2002 году и была самой высокой среди пациентов с заболеваниями печени и кишечника (педиатрических). Смертность среди всех педиатрических групп, ожидающих трансплантации кишечник-печень, снизилась за годы, предшествовавшие 2014 г., тогда как смертность взрослых от кишечника-печени снизилась менее резко. Уменьшение в последние годы, вероятно, связано с улучшением ухода за младенцами с кишечной недостаточностью и, как следствие, уменьшением числа направлений для трансплантации.[26] Хотя в Штатах было сделано много улучшений, результаты повсюду по-прежнему демонстрируют, что есть еще много возможностей для улучшения. Во всем мире 25% педиатрических пациентов, ожидающих трансплантации кишечника, умирают, не успев ее получить.[8]

Протокол закупки

После подбора органа бригада хирургов-абдоминальных трансплантологов может выполнить сложное извлечение тонкой кишки. После того, как донор был выбран и одобрен для сдачи, может быть начато несколько предварительных обработок для уничтожения микроорганизмы и иммунные клетки. Донорский кишечник должен быть обеззараженный с несколькими антибиотики, включая неомицин, эритромицин, амфотерицин B, и цефалоспорин.[18] Их также можно лечить анти-лимфоцит антитела (антитимоцитарный глобулин, алемтузумаб ), облучение направлен против чрезмерной мезентериальной лимфатическая ткань, и их кишечник орошаемый.[17]

После того, как подготовка донора завершена, закупку можно начинать, используя те же стандартные методы для всех операций по удалению органов брюшной полости. Команда обнажает брюшную полость и вставляет два канюли для настой из Университет Висконсина раствор для сохранения органов в аорта и нижняя брыжеечная вена. Поскольку органы брюшной полости охлаждают на месте окружающая ткань рассеченный чтобы их можно было быстро извлечь. На следующем этапе аорта зажатый, перекрывая кровоснабжение органов. Как только прекращается подача крови и кислорода к органу, смерть органа быстро приближается, если не будут приняты меры для их сохранения до трансплантации. Поэтому органы полностью без крови, промывают прохладным консервирующим раствором и извлекают из тела.[2][18] В изолированном кишечном трансплантате толстая кишка будет отделена из тонкой кишки. В слепая кишка и восходящая кишка деваскуляризованы, в то время как стараются сохранить основные сосудистая сеть в подвздошной кишке. Тощая кишка будет отделена от двенадцатиперстной кишки при сохранении сосудистой сети тощей кишки, подвздошной кишки, брыжейки и поджелудочной железы. Если поджелудочная железа здорова, ее часто можно извлечь в качестве дополнительного изолированного материала. Кишечный аллотрансплантат, готовый к извлечению, прикрепляется мезентериальным ножка, где сосуды выходят из кишечной системы. Эта ножка будет скрепленный закрыты и могут быть отделены от тела через поперечный вырезать для создания сосудистой манжеты. Затем весь кишечный аллотрансплантат можно удалить и обернуть хирургическим полотенце.[18] Протоколы комбинированного извлечения печени и поливисцерального контроля намного сложнее и тщательнее, чем только изолированного кишечника.

Протокол трансплантации

Схема трансплантации изолированной кишки.

Во-первых, любой брюшной рубцовая ткань от предыдущих операций необходимо удалить. Аорта и полая вена рассекаются при подготовке к сосудистому анастомоз с последующим рассечением проксимальный и дистальный концы пищеварительного тракта. Затем выполняется анастомоз для реваскуляризации трансплантата. Артериальные сосуды соединяются с брюшной аортой ниже почки. Однако венозный дренаж или повторное присоединение трансплантированного органа к венозной системе может выполняться по-разному в зависимости от уникальной внутрибрюшной сосудистой сети реципиента. Трансплантат обычно системно дренируется в инфраренальный полая вена,[15] но также может быть осушен портально в печеночный портал или же верхняя брыжеечная вена.[17] Затем трансплантат реперфузируется кровью, и любое кровотечение останавливается до того, как проксимальный и дистальный концы кишечника трансплантата будут соединены с исходным пищеварительным трактом. Петля илеостомия затем создается, чтобы обеспечить легкий доступ в будущем эндоскопический наблюдение и биопсия. А гастрономия или же еюностомия питательная трубка может быть размещен до закрытия брюшной стенки.[2]

Когда печень пересаживается вместе с кишечником, у реципиента сначала должен быть собственный печень удалена. После этого анастомозируют аорту, полую и воротную вены донора и реципиента. Затем трансплантат промывают перед кавальной зажимы удалены. Затем кишечник реконструируют, как в изолированном кишечном трансплантате, перед тем, как подсоединить его к желчный проток обслуживание новой печени.[17] Мультивисцеральные трансплантаты особенно трудны и подвержены осложнениям, потому что все органы должны выжить при совместном извлечении, транспортировке и трансплантации. Все три меры адаптированы к индивидуальным потребностям получателя.[18] Сохранение родного селезенка, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка во время поливисцеральной трансплантации могут снизить риск дополнительных осложнений, связанных с этими структурами.[11]

Послеоперационный период

После процедуры пациент находится под активным наблюдением в отделение интенсивной терапии (ICU). Антибиотики широкого спектра действия вводят, контролируют кровотечение и сыворотку pH и лактат уровни, измеренные для доказательства ишемии кишечника. Сразу после операции иммунная система пациента сильно модулируется. В начальная фаза лечения состоит из введения такролимуса с кортикостероиды для подавления активации Т-лимфоцитов. Далее, различные наборы интерлейкин-2 (Ил-2) рецептор антагонисты (даклизумаб, базиликсимаб ), агенты против распространения (азатиоприн, микофенолят мофетил ) и наркотики циклофосфамид и сиролимус вводятся индивидуально для каждого пациента для дальнейшего подавления иммунной системы.[11] В биодоступность этих препаратов зависит от кишечного площадь поверхности и время прохождения, и, следовательно, длина аллотрансплантата определяет режим иммуносупрессии.[2] Внутривенное введение простагландин E1 иногда проводится в течение первых 5-10 дней после трансплантации для улучшения кишечного кровообращения и потенциального распространения иммуносупрессивных эффектов.[2][11] Кишечник выборочно обеззараживается, чтобы избежать высокого риска. Флора и профилактическая помощь принимается против ЦМВ и грибковых инфекций.[11]

Идеально начинать энтеральное питание как можно раньше после трансплантации. Поэтому для облегчения реабилитации быстро устанавливают питательную трубку, соединяющуюся с желудком или тощей кишкой.[11] Если функция желудочно-кишечного тракта восстанавливается, диету можно восстановить и осторожно продвинуть по мере переносимости. Большинство пациентов прекращают прием ПП в течение 4 недель после трансплантации, и почти все они освобождаются от дополнительных энтеральных добавок к одному году.[14] Доказательства восстановления функции включают уменьшение возврата гастростомической трубки и увеличение газ и кишечное содержимое в илеостоме.[2] Обычная контрольная эндоскопия и биопсия через илеостому должны выполняться с уменьшающейся частотой в течение нескольких месяцев, чтобы выявить признаки отторжения, в идеале до появления клинических симптомов. Если пациент продолжает хорошо себя чувствовать в течение первого года после трансплантации, илеостому обычно закрывают. Если в будущем возникнет подозрение на отторжение, будут выполнены эндоскопии и будет назначена соответствующая терапия против отторжения. Среднее время пребывания в больнице увольнять варьируется между процедурами. Среднее время для трансплантации изолированного кишечника, кишечника-печени и поливисцерального трансплантата составляет 30, 60 и 40 дней после операции соответственно.[14] В течение первых нескольких месяцев углевод и аминокислота абсорбционная способность должна нормализоваться, а затем и абсорбционная способность жиров. Когда энтеральное питание сможет удовлетворить все потребности в питании, прием ПП можно прекратить.[2] Почти все пациенты с успешной трансплантацией освобождаются от ПП в течение одного года.[14]

Биологические осложнения

Пересадка кишечника - наименее выполняемый вид трансплантации из-за ряда уникальных препятствий. Наиболее важным из них является глубокая иммуносупрессия, необходимая из-за способности кишечника вызывать сильные иммунные ответы. Из-за воздействия широкого спектра кишечной флоры и материалов, потребляемых организмом, кишечник эпителий обладает высокоразвитой врожденная иммунная система и антигенпредставляющий способности. Иммуносупрессия является основным фактором, определяющим исход трансплантации тонкой кишки; риск отторжения трансплантата увеличивается при недостаточной иммуносупрессии, а также при местной и системной инфекции при чрезмерной иммуносупрессии.[11] Поэтому может быть сложно обеспечить соответствующую дозу иммунодепрессанта, особенно потому, что циклоспорин (14–36%) и такролимус (8,5–22%) обычно имеют низкую биодоступность.[27] Основной проблемой из-за иммуносупрессии у пациентов с трансплантацией кишечника является посттрансплантация. лимфопролиферативное заболевание, при котором B-лимфоциты чрезмерно размножаются из-за инфекции EBV и приводят к инфекционным заболеваниям. мононуклеоз -подобные поражения.[7] Реципиенты кишечного трансплантата также подвержены риску хронического почечная недостаточность потому что кальциневрин ингибиторы токсичный к почкам. Реципиент трансплантата должен оставаться на иммунодепрессантах до конца своей жизни.[14]

Кишечные трансплантаты очень восприимчивы к инфекции, даже в большей степени, чем стандартные реципиенты с ослабленным иммунитетом других органов, из-за большого состава и разнообразия кишечной флоры.[11] В пищеварительном тракте человека обитает сложный ассортимент микроорганизмов с концентрациями до 104–107 КОЕ / мл в тощей кишке и 1011–1012 КОЕ / мл в толстой кишке.[28] Хотя подавление иммунной системы может предотвратить иммунную атаку на новый аллотрансплантат, оно также может препятствовать способности иммунной системы поддерживать определенные популяции кишечных микробов. Несмотря на предварительную и пост-дезинфекцию трансплантата, реципиенты подвергаются риску местной и системной инфекции как естественной, так и внешней флорой. Распространенным симптомом дисфункции трансплантата, вызванного инфекцией, отторжением или каким-либо другим заболеванием, является: понос.[15]

Результаты трансплантации и влияние

В последние годы результаты трансплантации кишечника значительно улучшились. Несмотря на незначительные несоответствия в процентах выживаемости между центрами в Северной Америке, Европе, Австралии и других странах, трансплантации кишечника в основном приближаются к показателям выживаемости. трансплантация легких.[11] В течение одного года выживаемость трансплантата для изолированного кишечника в настоящее время колеблется около 80% и 70% для кишечно-печеночного и поливисцерального. За тот же период выживаемость пациентов с изолированным кишечником может даже превышать 90%, в то время как более сложные многоорганные трансплантаты не показывают какого-либо увеличения выживаемости пациентов по сравнению с пациентами, выживающими только с трансплантатом кишечника.[14] Пятилетняя выживаемость пациентов и трансплантатов колеблется от 50 до 80% (в среднем 60%), в зависимости от основного заболевания и дооперационного периода. болезненность. Очень молодые (<1 года) и очень старые (> 60 лет) пациенты, получающие трансплантат, имеют ярко выраженный уровень смертности.[14][15] Через 4 года выживаемость детей значительно ухудшается по сравнению со взрослыми.[14]

Несколько факторов, относящихся к лучшему пациенту и прогнозу трансплантата, оказались статистически значимыми. Пациенты, которые поступили на трансплантацию непосредственно из дома, а не из больницы, более молодые пациенты старше одного года, те, кто получил свою первую трансплантацию, те, кто получил трансплантацию в опытных центрах трансплантации, и которые получают индукционную терапию на основе антител или сиролимуса, имеют более высокие показатели выживания.[9][15] Кроме того, лежащие в основе этиология,[29] Наличие коморбидность было обнаружено, что частота предыдущих операций, состояние питания и уровень функции печени влияют на выживаемость трансплантата пациента.[30] Было обнаружено, что пациенты с предтрансплантационным диагнозом заворота имеют более низкий риск смерти.[29] По состоянию на 2008 год, трансплантат с наибольшей выживаемостью прожил 18 лет.[14] С 1999 по 2008 год в США была проведена 131 процедура повторной трансплантации.[7]

Улучшение качества жизни после трансплантации кишечника является значительным. Считается, что из живых пациентов через 6 месяцев после трансплантации у 70% восстановилась полная функция кишечника, у 15% - частичная, а у 15% трансплантаты были удалены.[9][14] Для полнофункциональных энтеральное питание автономия в приоритете.[7] Возможность возобновить регулярную деятельность, такую ​​как способность принимать пищу и контролировать пищеварительную функцию, безусловно, является долгожданным возвращением для пациентов. Низкое качество жизни, вызванное кишечной недостаточностью, часто дополняется значительными психосоциальный инвалидность и наркотический зависимость. Было обнаружено, что после трансплантации они обычно уменьшаются.[15] Согласно опросам, сравнивающим пациентов, перенесших трансплантацию, и пациентов, которым не делали трансплантацию, у реципиентов, по-видимому, наблюдается заметное улучшение в таких областях, как беспокойство, депрессия, внешний вид, стресс, воспитание, импульсивность, оптимизм, медицинское соответствие, а качество отношения.[14][15][31]

Финансовые соображения

Трансплантация органа любого вида - это очень значительные финансовые вложения, но успешная, хорошо функционирующая трансплантация может оказаться очень выгодной. экономическая эффективность относительно альтернативных методов лечения. Общие расходы на поддержание PN дома могут достигать 150 000 долларов в год, хотя фактическая стоимость питания обычно составляет от 18 до 22 долларов в день.[5][14] Сюда не входят расходы на дополнительную поддержку на дому, оборудование и лечение осложнений, связанных с PN. Стоимость трансплантации кишечника, включая первоначальную госпитализацию для трансплантации, может составлять от 150 000 до 400 000 долларов, а повторные госпитализации обычно происходят в течение второго года. Через два-три года после трансплантации финансовые затраты на трансплантацию достигают паритета с PN и после этого становятся более рентабельными.[11][14]

Рекомендации

  1. ^ Тодо, Сатору; Цакис, Андреас; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Старзл, Томас Э. (1994). «Текущее состояние трансплантации кишечника». Достижения в хирургии. 27: 295–316. ЧВК  2954648. PMID  8140977.
  2. ^ а б c d е ж грамм час я j k л Пересадка кишечника в eMedicine
  3. ^ а б Дюран, Бейхан (2005). «Влияние длительного полного парентерального питания на иммунитет слизистой оболочки кишечника у детей с синдромом короткой кишки: систематический обзор». BMC Nursing. 4 (1): 2. Дои:10.1186/1472-6955-4-2. ЧВК  549542. PMID  15686591.
  4. ^ Болезнь Крона в eMedicine
  5. ^ а б c d Buchman, Alan L .; Сколапио, Джеймс; Фрайер, Джон (2003). «Технический обзор AGA по синдрому короткой кишки и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология. 124 (4): 1111–34. Дои:10.1016 / S0016-5085 (03) 70064-X. PMID  12671904.
  6. ^ Синдром короткой кишки в eMedicine
  7. ^ а б c d е ж грамм час Mazariegos, G.V .; Steffick, D.E .; Horslen, S .; Фермер, Д .; Фрайер, Дж .; Grant, D .; Langnas, A .; Маги, Дж. К. (2010). «Трансплантация кишечника в США, 1999–2008 гг.» (PDF). Американский журнал трансплантологии. 10 (4 Pt 2): 1020–34. Дои:10.1111 / j.1600-6143.2010.03044.x. HDL:2027.42/79108. PMID  20420650.
  8. ^ а б c d Мирс, Алиса; Лакху, Кокила; Миллар, Аластер Дж. У. (2010). «Синдром короткой кишки» (PDF). В Аме, Эммануэль А .; Биклер, Стивен У .; Лакху, Кокила; Nwomeh, Benedict C .; Поэнару, Дэн (ред.). Детская хирургия: всеобъемлющий текст для Африки. Глобальная помощь. С. 424–8. ISBN  978-1-60189-091-7.
  9. ^ а б c d е Грант, Дэвид; Абу-Эльмагд, Карим; Рейес, Хорхе; Цакис, Андреас; Лангнас, Алан; Фишбейн, Томас; Гуле, Оливье; Фермер, Дуглас (2005). "Отчет Регистратуры по трансплантации кишечника 2003 г.". Анналы хирургии. 241 (4): 607–13. Дои:10.1097 / 01.sla.0000157265.85388.a1. ЧВК  1357064. PMID  15798462.
  10. ^ Колецко, Бертольд; Гуле, Оливье; Хант, Джоанна; Крон, Катрин; Шамир, Раанан (2005). "1. Рекомендации по педиатрическому парентеральному питанию Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) и Европейского общества клинического питания и метаболизма (ESPEN) при поддержке Европейского общества педиатрических исследований (ESPR)". Журнал детской гастроэнтерологии и питания. 41 (Приложение 2): S1–87. Дои:10.1097 / 01.mpg.0000181841.07090.f4. PMID  16254497.
  11. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о п Гарг, Маюр; Джонс, Роберт М; Воан, Рис Б. Тестро, Адам Дж. (2011). «Трансплантация кишечника: современное состояние и направления на будущее». Журнал гастроэнтерологии и гепатологии. 26 (8): 1221–8. Дои:10.1111 / j.1440-1746.2011.06783.x. PMID  21595748.
  12. ^ Фронгиа, Джованни; Кесслер, Маркус; Вей, Сандра; Никкхолг, Араш; Мехраби, Арианеб; Холланд-Кунц, Стефан (2013). «Сравнение процедур LILT и STEP у детей с синдромом короткой кишки - систематический обзор литературы». Журнал детской хирургии. 48 (8): 1794–805. Дои:10.1016 / j.jpedsurg.2013.05.018. PMID  23932625.
  13. ^ Бьянки, А (1997). «Продольное удлинение и адаптация кишечника: результаты у 20 детей». Журнал Королевского медицинского общества. 90 (8): 429–32. Дои:10.1177/014107689709000804. ЧВК  1296456. PMID  9306995.
  14. ^ а б c d е ж грамм час я j k л м п о Вианна, Родриго М .; Mangus, Ричард С .; Тектор, А. Джозеф (2008). «Текущее состояние тонкой кишки и поливисцеральной трансплантации». Достижения в хирургии. 42: 129–50. Дои:10.1016 / j.yasu.2008.03.008. PMID  18953814.
  15. ^ а б c d е ж грамм Фишбейн, Томас М. (2009). «Трансплантация кишечника». Медицинский журнал Новой Англии. 361 (10): 998–1008. Дои:10.1056 / NEJMra0804605. PMID  19726774.
  16. ^ Фишбейн, Томас М .; Мацумото, Кал С. (2006). «Кишечная заместительная терапия: сроки и показания для направления пациентов в программу реабилитации и трансплантации кишечника». Гастроэнтерология. 130 (2 Дополнение 1): S147–51. Дои:10.1053 / j.gastro.2005.12.004. PMID  16473063.
  17. ^ а б c d е Троппманн, Кристоф; Грюссне, Райнер В. Г. (2001). «Пересадка кишечника». В Holzheimer, René G; Манник, Джон А. (ред.). Хирургическое лечение: доказательное и проблемно-ориентированное. Мюнхен: Цукшвердт. ISBN  3-88603-714-2.
  18. ^ а б c d е Ерсиз, Хасан; Ренц, Джон Ф .; Hisatake, Garrett M .; Гордон, Шерилин; Сагги, Боб Х .; Feduska, Николай Дж .; Бусуттил, Рональд У .; Фермер, Дуглас Г. (2003). «Мультивисцеральные и изолированные методы кишечных закупорок». Трансплантация печени. 9 (8): 881–6. Дои:10.1053 / jlts.2003.50155. PMID  12884206.
  19. ^ Gruessner, Rainer W.G .; Шарп, Харви Л. (1997). «Трансплантация живого кишечника: первый отчет о стандартизированной хирургической технике». Трансплантация. 64 (11): 1605–7. Дои:10.1097/00007890-199712150-00019. PMID  9415566.
  20. ^ Лок, Маргарет М. (2002). Дважды мертвые: трансплантация органов и новое изобретение смерти. Калифорнийский университет Press. ISBN  978-0-520-22814-6.[страница нужна ]
  21. ^ а б c d Теста, Джулиано; Панаро, Фабрицио; Шена, Стефано; Холтерман, Марк; Abcarian, Herand; Бенедетти, Энрико (2004). «Трансплантация тонкого кишечника, связанная с живыми». Анналы хирургии. 240 (5): 779–84. Дои:10.1097 / 01.sla.0000143266.59408.d7. ЧВК  1356482. PMID  15492558.
  22. ^ Kim, W.W .; Гагнер, М .; Fukuyama, S .; Hung, T.I .; Biertho, L .; Jacob, B.P .; Джентилески, П. (2002). «Лапароскопическое извлечение трансплантата тонкой кишки для трансплантации тонкой кишки». Хирургическая эндоскопия. 16 (12): 1786–9. Дои:10.1007 / s00464-001-8249-9. PMID  12239647.
  23. ^ Абу-Эльмагд, Карим; Фанг, Джон; Буэно, Хавьер; Мартин, Долли; Madariaga, Juan R .; Мазариегос, Джордж; Бонд, Джеффри; Молменти, Эрнесто; Корри, Роберт Дж .; Starzl, Thomas E .; Рейес, Хорхе (2000). «Логистика и техника получения трансплантатов кишечника, поджелудочной железы и печени от одного и того же донора». Анналы хирургии. 232 (5): 680–7. Дои:10.1097/00000658-200011000-00010. ЧВК  1421222. PMID  11066140.
  24. ^ а б Тиц, Норберт В. (1995). Клиническое руководство по лабораторным исследованиям. У. Б. Сондерс. ISBN  978-0-7216-5035-7.[страница нужна ]
  25. ^ Пашер, Андреас; Колер, Свен; Нейгауз, Питер; Прачке, Иоганн (2008). «Современное состояние и перспективы трансплантации кишечника». Transplant International. 21 (5): 401–14. Дои:10.1111 / j.1432-2277.2008.00637.x. PMID  18282247.
  26. ^ а б Хан, К. М .; Desai, C. S .; Мете, М .; Desale, S .; Girlanda, R .; Hawksworth, J .; Matsumoto, C .; Кауфман, С .; Фишбейн, Т. (2014). «Развитие тенденций в списке ожидания трансплантации кишечника». Американский журнал трансплантологии. 14 (12): 2830–7. Дои:10.1111 / ajt.12919. PMID  25395218.
  27. ^ Хеберт, М. (1997). «Вклад метаболизма в печени и кишечнике и Р-гликопротеина в пероральную доставку циклоспорина и такролимуса». Расширенные обзоры доставки лекарств. 27 (2–3): 201–214. Дои:10.1016 / S0169-409X (97) 00043-4. PMID  10837558.
  28. ^ О'Хара, Энн М; Шанахан, Фергус (2006). «Кишечная флора как забытый орган». EMBO отчеты. 7 (7): 688–93. Дои:10.1038 / sj.embor.7400731. ЧВК  1500832. PMID  16819463.
  29. ^ а б Лао, О. Б .; Healey, P.J .; Perkins, J.D .; Horslen, S .; Reyes, J.D .; Гольдин, А. Б. (2010). «Результаты у детей после трансплантации кишечника». Педиатрия. 125 (3): e550–8. Дои:10.1542 / педс.2009-1713. ЧВК  2854035. PMID  20142294.
  30. ^ Кравинкель, Майкл Б.; Шольц, Дитмар; Буш, Андреас; Коль, Мартина; Wessel, Lukas M; Циммер, Клаус-Петер (2012). "Chronic intestinal failure in children". Deutsches Ärzteblatt International. 109 (22–23): 409–15. Дои:10.3238/arztebl.2012.0409. ЧВК  3389745. PMID  22778793.
  31. ^ Rovera, Giuseppe M.; DiMartini, Andrea2; Schoen, Robert E.; Rakela, Jorge; Abu-Elmagd, Kareem; Graham, Toby O. (1998). "Quality of life of patients after intestinal transplantation". Трансплантация. 66 (9): 1141–5. Дои:10.1097/00007890-199811150-00005. PMID  9825808.

внешняя ссылка